吴作友医生的科普号

患者，女，42岁，因大便带血半年入院，既往体健，父母及子女体健，无传染病史，无手术及外伤史。10天前在当地医院行肠镜检查，提示肛缘内侧（具体距离未描述）至距肛缘7cm菜花样隆起，取病理检查病理结果提示为腺癌在当地医院诊断为直肠癌，准备行miles术，因需挖除肛门，拒绝在当地手术。后入我院黄平主任门诊，收住院，拟行保肛手术入院后查MR，提示为T3期。直肠指检肿瘤距肛缘约3cm直肠侧壁，质硬，基底活动度可，术前检查无异常，即行术前放疗（5x5Gy），一周后行改良ISR手术腹腔镜下分离至肛提肌，游离脾曲，同时肛侧经内外括约肌间隙入路，与腹腔内相通，切除肿瘤离断肿瘤，裁剪结肠系膜，经肛拖出肠管2周后肠管血供良好术后病理示中分化腺癌，检出淋巴结未见转移术后2周恢复良好后出院，术后一个月切除外置肠管，扩肛，功能煅练，恢复肛门功能内括约肌切除术（intersphinctericresection，ISR）是一种极限保肛术式，该术式是针对肿瘤下缘距离肛缘3～5cm的低位直肠癌，使低位直肠癌多获得1~2cm的远切缘和2~5mm的环周切缘。目前的腹腔镜ISR手术多数是在腹腔内向肛侧游离进入括约肌间隙直到齿状线水平后，再经肛门切开肛管全层并向头侧进行括约肌间沟的分离，然后采用手工的结肠肛管吻合。南京医科大学附属逸夫医院肛肠外科将ISR与拖出式手术相结合，即切除后无吻合口，无需造口，可全腔镜下无腹部切口切除直肠肿瘤，做到微创、少并发症的极限保肛术。

我们昨天和前天做了三台直肠癌手术，一台是直肠癌全盆腔脏器切除术，一台是低位直肠癌改良ISR手术，一台是直肠癌Dixon术，第一台经腹腔后再腹腔镜下观察，见肿瘤已经侵犯膀胱及输尿管，已有肠梗阻表现，如切除肿瘤必须切除膀胱及输尿管下端，并且行乙状结肠造口，第二个病例病期较早，但距肛缘较近，无法行切除吻合术，如果没有超低位保肛方式，只能切除肛门。第三个病例病期早，且位置较高，直接行腹腔镜下切除吻合术。 经常有患者问到直肠癌手术效果，其实这和疾病分期、病理类型、距肛缘长度、手术方式等有很大的关系，所以早期发现很重要。早期直肠癌多数无症状。直肠癌生长到一定程度时出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等。大便逐渐变细，晚期则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。肿瘤侵犯膀胱、尿道、阴道等周围脏器时出现尿路刺激症状、阴道流出粪液、骶部及会阴部疼痛、下肢水肿等。 当发现直肠癌后我们会根据肠镜检查结果、病例类型和影像学检查结果拟定手术方案，手术方式有以下几种：1、对一些高龄且伴有重要脏器功能不全，无法耐受腹部直肠切除的低位直肠癌患者，如果肿瘤尚局限于肠壁内且直径小于3厘米者，可选做肛门或经骶直肠肿瘤切除术，术后要配合放射治疗。2、如果癌肿局部浸润固定，经分离后局部彻底切除把握不大，而提肛肌又可保留者可选用Hartmann术，术后给与辅助性治疗。3、男性直肠癌的肿瘤浸润膀胱，但无其他组织受累及转移的，可选择全盆腔脏器切除清扫术。4、若肿瘤局部浸润固定且有远处转移，或腹腔广泛播散者，只能做横结肠造口。5、若患者肿瘤已经浸润肛管直肠环或肿瘤位于肛管内时，只能采用腹会阴切除术。6、若直肠肿瘤引起肠梗阻，肿瘤可切除且无远处转移者，可先进行Hartmann术，3～6个月后根据患者病情考虑进行结肠、直肠吻合术。7.对于低位2-5cm，分期在T2以内的肿瘤，我们可采用改良Bacon或改良ISR手术。 改良ISR是超低位保肛术的极限，该术式是针对肿瘤下缘距离肛缘2～5 cm的低位直肠癌，可使低位直肠癌多获得1~2cm的远切缘和2~5mm的环周切缘。目前的腹腔镜ISR手术多数是在腹腔内向肛侧游离进入括约肌间隙直到齿状线水平后，再经肛门切开肛管全层并向头侧进行括约肌间沟的分离，切除标本后不用再行吻合，拖出肛门外，一个月后再切除外置肠管，肛门予以保留，施行该手术的患者，如按传统手术方式多需行Miles，即挖除肛门。改良ISR的适应症有：1.病理学检查证实为直肠癌且分化良好；2.术前影像学分期考虑cT1-cT2期的低位直肠癌，其在完成直肠末端系膜分离后；3.经肛检确定癌肿下缘距肛直肠环上缘≤1 cm，距齿状线≥1 cm者。4.若术前影像学提示cT3期，予先行新辅助放化疗后如有降期，可行该术式;5.术前肛门括约肌紧张度正常，肛门功能良好。前天我们的手术患者即行放疗在行手术。得以保肛成功。本文系吴作友医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

主要症状1.肠癌初期表现，以无痛便血为主，血液呈红色或鲜红色，与早期内痔的症状非常相似，后期便血多为暗红色，混有粪便之粘液血便或脓血便。2.大便习惯改变是肠癌中晚期的典型表现，由于直肠肿块及其产生的分泌物 ，可产生肠道刺激症状，导致患者出现便意频繁、排便不尽感、里急后重等症状，但排出物多是粘液脓血状物，此时粪便形状也发生了改变，大便越来越细。3.由于癌肿绕肠壁周径浸润，使肠腔狭窄，尤在直肠乙状结肠交界处，多为狭窄型硬癌，极易引起梗阻现象。4.晚期直肠癌患者，由于疾病长期慢性消耗，会出现一些全身恶变病质。此外出现不明原因的贫血。不明原因的消瘦、乏力、食欲减退，患者一定要及时注意及时到专业医院进行检查和治疗。5.肠癌到晚期常侵犯周围组织器官，如膀胱和前列腺等邻近组织，引起尿频、尿急和排尿困难。侵及骶前神经丛，出现骶尾和腰部疼痛。直肠癌还可以向远处转移到肝脏，引起肝肿大，腹水、黄疸，甚至恶液质等表现。

1、病史、查体及血CEA、CA199：2年内每3-6个月1次，然后每6个月1次达5年。 2、每年1次胸、腹及盆腔CT，共3-5年，尤其对于有高危复发风险者。 3、术后1年内复查全结肠镜（但对于术前未做全结肠镜者，术后3-6个月应复查肠镜），对于进展期，术后第二年应再次复查，对于非进展期，首次复查后3年内再次复查，以后每5年1次。 4、不推荐PET-CT作为常规复查手段。 5、对于术后CEA升高的患者，应作全结肠镜、胸腹盆腔CT，若阴性，可考虑PET-CT或每3个月复查CT。 6、目前临床上有TK-1（血清胸苷激酶-1）以及CTC（循环肿瘤细胞）等因子预测预后及复发，但准确性尚不肯定，可做为参考。

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建议按照巴黎分类系统对息肉形态分类，大小描述以毫米为单位（中等质量证据，强烈推荐）建议平坦型息肉（巴黎II型或Is型）≥10mm定义为侧向发育型病变（LSLs），或侧向发育肿瘤（LSTs），应描述表面呈颗粒样或无颗粒样（中等质量证据，强烈推荐）除了直肠和直乙的高度确信为增生性的小息肉(≤ 5 mm)以外，所有息肉均应切除（高等质量证据，强烈推荐）建议切除的息肉均做病理检查。在光学诊断水平超高的内镜中心，小息肉可以切除后丢弃（中等质量证据，强烈推荐）建议小于5mm的小息肉冷圈套摘除（CSP），该方法完全切除率高，获取的组织标本充足，并发症发生率低（高等质量证据，强烈推荐）不建议活检钳除（CBF），因为不全摘除率高。对于1-3mm的小息肉，如果没有冷圈套摘除条件时，可以采用活检钳除（中等质量证据，强烈推荐）不建议热活检钳摘除（HBF），因为不全摘除率高，同时获取的病理检查标本量少，还有与圈套摘除相比，不良事件危险性高（深部热灼伤和迟发性出血）（高等质量证据，强烈推荐）建议6-9mm的无蒂息肉圈套摘除，不建议活检钳除，因为不全摘除率高（高等质量证据，强烈推荐）建议6-9mm的无蒂息肉冷圈套摘除，因为安全性好，尽管与热活检钳摘除相比，效率的优劣尚无证据（中等质量证据，弱推荐）建议10-19mm无蒂息肉粘膜下注射或不做注射后，热圈套摘除（HSP）。多数情况下，应在热圈套摘除前粘膜下注射，以避免深部热灼伤的危险（低等质量证据，强烈推荐）在一些情况下，为避免深部损伤，采用分片冷圈套摘除，有待进一步研究（低等质量证据，弱推荐）建议有蒂息肉热圈套摘除，如息肉顶端≥20mm或蒂直径≥10mm，为预防出血，建议先蒂部注射肾上腺素溶液或应用机械止血措施（中等质量证据，强烈推荐）大息肉(≥20mm)、侧向发育的或复杂的息肉，应该由有经验的内镜医师在具备相应条件的内镜中心完成（中等质量证据，强烈推荐）大多数的结直肠病变可以通过标准的息肉切除方法和/或EMR方法成功摘除（中等质量证据，强烈推荐）对于表浅侵袭性肿瘤，应选择整块切除技术，包括整块EMR、ESD、外科手术（中等质量证据，强烈推荐）对于结直肠病变高度怀疑表浅侵袭性肿瘤，而EMR或标准息肉摘除方法不能整块切除时，应考虑ESD术（中等质量证据，强烈推荐）建议成功EMR定义为，EMR术后观察粘膜切除后粘膜缺损部位和边缘，没有瘤组织残余（低等质量证据，强烈推荐）建议EMR切除后肠镜随访中应用高级内镜图像技术（放大内镜等）和系统活检，确认EMR成功切除病灶（低等质量证据，强烈推荐）如在肠镜随访观察时怀疑腺瘤复发或残余，建议按照同样的流程圈套摘除，如果不适用圈套摘除，应切除治疗（中等质量证据，强烈推荐）建议应用高级内镜图像技术鉴别粘膜下层浅层浸润的可能性（中等质量证据，强烈推荐）如果没有高级内镜图像设备，标准的染色内镜有帮助（中等质量证据，强烈推荐）如果息肉在高级内镜下显示粘膜下层深层浸润，建议不考虑内镜切除，应转外科治疗（中等质量证据，强烈推荐）如果息肉没有粘膜下层深层浸润的特征，在没有经过具有专业经验的内镜中心评估其EMR或切除可行性时，不建议转外科治疗（低等质量证据，强烈推荐）如果病灶将需要内镜或外科处理，建议肠镜检查时标记定位（低等质量证据，强烈推荐）建议选用无菌炭颗粒悬液作为标记染料（低等质量证据，强烈推荐）建议注射标记染料前，先在结肠粘膜下注射生理盐水垫（低等质量证据，强烈推荐）建议将染料标记在病灶肛侧≥3cm处，在此位置选病灶对侧肠壁注射2到3处，提高病灶发现率。同一机构内镜医师和外科医师应对于注射部位的标准化达成一致。内镜报告中应清晰文字表述和图片记录应用染料标记的细节，措词严谨（低等质量证据，强烈推荐）建议EMR术前仔细评估病灶，以发现提示不良预后的特征。与不完全切除或复发相关的特征包括：病灶>40mm，位于回盲瓣，前次切除失败，以及大小、形态、位置、可及度（SMSA）评分四级（中等质量证据，强烈推荐）建议EMR的目标是在保证安全的前提下，用最少片数完整圈套摘除病灶，切缘与病灶距离足够，不需要另外再切除（低等质量证据，强烈推荐）建议EMR黏膜下注射用比盐水更黏稠的液体，更为安全，包括琥珀酰明胶，羟乙基淀粉，甘油, 应用这些物质更利于操作，并减少手术时间（高等质量依据，轻度推荐）建议黏膜下注射溶液中加入蓝色染料，如靛胭紫，以利于确认水垫范围，病灶边界，和深部管壁损伤（中等质量证据，强烈推荐）建议EMR整块切除限于结肠≤20mm病灶和直肠≤25mm病灶（低等质量证据，轻度推荐）建议EMR圈套时完整切除，因为追加的热切除术（如氩等离子凝固术APC）不如EMR有效，且腺瘤复发率更高（中等质量证据，强烈推荐）提示如不能行EMR完整切除，残余腺瘤最佳的切除方法还需进一步研究确认（低等质量证据，轻度推荐）提示如EMR完整切除，切除边缘是否追加热切除以预防复发，需要进一步研究（低等质量证据，轻度推荐）建议当病灶外观适于EMR切除，而黏膜下注射不能抬举，应另行咨询内镜专家（中等质量证据，强烈推荐）建议所有EMR切除标本做病理检查（中等质量证据，强烈推荐）建议用微处理器控制的电切方法切除息肉（低等质量证据，轻度推荐）建议不要用低功率凝固电流做EMR切除，以免增加术后迟发性出血的风险（低等质量证据，强烈推荐）建议不要用纯切割电流切除有蒂息肉，以免增加术中出血风险（低等质量证据，强烈推荐）建议肠镜检查和息肉摘除时应用二氧化碳（低等质量证据，强烈推荐）建议EMR手术中应用二氧化碳（中等质量证据，强烈推荐）建议应用水泵，以便充分冲洗肠粘膜、切除位点和血迹（低等质量证据，轻度推荐）发生术中出血时，建议内镜凝固治疗（用圈套器头端轻柔电凝或热凝固钳）或机械止血，同时可选用或不选用肾上腺素溶液注射（低等质量证据，强烈推荐）不建议常规夹闭创面或采取其他预防性措施，预防无蒂息肉迟发性出血（中等质量证据，轻度推荐）在一些特定的高危病例，息肉切除或EMR术后用止血夹等机械封闭创面方法，可能起到预防作用，应根据患者高危因素做个体化的判断（低等质量证据，轻度推荐）术后迟发性出血再入院的患者，如果血流动力学稳定，没有活动性出血，建议先保守治疗，如果需要进一步干预，首选肠镜（中等质量证据，强烈推荐）如果息肉摘除术后迟发性出血，肠镜发现切除位点有活动性出血或其他高危征象，建议应用热凝固钳或其他机械止血方法，应用或不应用肾上腺素溶液注射（中等质量证据，强烈推荐）建议切除术后仔细观察黏膜缺损面，以发现穿孔或预见穿孔的危险因素，如果存在这些危险因素，应用夹子封闭创面（中等质量证据，强烈推荐）建议对并发症分析总结（中等质量证据，强烈推荐）建议将每个独立病灶的息肉切除标本分别置于单独容器，此方法的可行性受一些具体因素影响。标本用10%福尔马林缓冲液固定。病理医生以毫米为单位对标本大小进行描述（中等质量证据，强烈推荐）建议将整块切除的≥20mm的无蒂病灶，以及分片切除的怀疑有粘膜下浸润的病灶，钉在软木垫上，以利于组织学评估（低等质量证据，轻度推荐）建议将标本制片、包埋时做到能否区分基底缘和侧边缘（中等质量证据，强烈推荐）建议按照WHO分类标准进行腺瘤/新生物的低级别或高级别瘤变分级（高等质量证据，强烈推荐）建议无蒂的锯齿状腺瘤/息肉存在细胞异型时应在报告中描述（中等质量证据，强烈推荐）建议当病灶粘膜下浸润时，应测量并描述浸润深度和其他危险因素，如低分化，淋巴血管浸润以及瘤细胞芽殖等。病灶距垂直切缘和水平切缘的距离应测量并描述（中等质量证据，强烈推荐）高危特征应有两位病理医师确认（低等质量证据，轻度推荐）

直肠指检就是医生用一个手指头伸进患者的肛门，是检查疾病的一种简便易行而且非常重要的临床检查方法。检查时，医生右手戴上消毒手套，食指和病人肛门外部都涂上一些液体石蜡油。直肠指检常用体位有下列三种：病人体位可以采取以下三种：(1)胸膝位：(2)左侧卧位：(3)截石位：直肠指检是肛肠科的一种最简单直接的检查手段。大约80%的直肠癌及直肠息肉，可通过该检查而早期被发现。若指检后发现指套表面带有黏液、脓液或血液，就会怀疑直肠肛门里有炎症或伴肿瘤组织破溃。必要时，取点大便做常规及细菌学检查，或进行直肠组织病理检查可助诊断。此外，像痔疮、肛瘘、肛门及直肠周围脓肿、肛乳头肥大、肛乳头瘤等疾病，也可以通过“摸”一下直肠肛门而被发现。就诊时应充分理解检查的重要性，不排斥，积极配合检查，但直肠指检所检查的范围有限，如无异常发现也不能完全排除肿瘤可能，如高度怀疑肿瘤，需进一步行肠镜检查。

治疗前结肠癌术后一周发现吻合口瘘，经治疗后未见好转，行回肠造口，造影检查吻合口狭窄，治疗后治疗后1天完善术前检查后行手术切除吻合口，降结肠横结肠侧侧吻合，回肠造口还纳，术中发现吻合口处较多可吸收夹

直肠癌术后吻合口瘘是直肠癌手术中可能出现的严重并发症之一。吻合口瘘指的是手术中将肠道重新连接后，连接处未能完全愈合，导致肠内容物泄漏至腹腔或体外。这种并发症的发生可能给患者带来极大的痛苦，甚至危及生命。因此，了解直肠癌术后吻合口瘘的原因、预防和处理方法对于提高手术效果和患者生存率具有重要意义。一、直肠癌术后吻合口瘘的原因直肠癌术后吻合口瘘的发生与多种因素有关，主要包括以下几个方面：1.患者因素：患者的年龄、营养状况、合并症等都会影响吻合口的愈合。例如，高龄患者、营养不良患者、糖尿病患者等愈合能力较差，容易发生吻合口瘘。2.手术因素：手术过程中吻合口的技术处理不当，如吻合口张力过大、血运不良、吻合口感染等，都可能导致吻合口瘘的发生。3.吻合口局部因素：吻合口局部的水肿、炎症、感染等因素会影响吻合口的愈合。二、直肠癌术后吻合口瘘的预防为了降低直肠癌术后吻合口瘘的发生率，可以从以下几个方面进行预防：1.术前准备：术前对患者进行全面的评估，纠正营养不良、控制血糖等，提高患者的愈合能力。2.术中操作：手术过程中要精细操作，减少吻合口的张力，保证吻合口的血运良好，避免感染等。3.术后管理：术后对患者进行密切的观察和管理，及时发现并处理可能导致吻合口瘘的因素。三、直肠癌术后吻合口瘘的处理一旦发生直肠癌术后吻合口瘘，需要立即进行处理，主要包括以下几个方面：1.引流：通过腹腔引流管将腹腔内的肠内容物引出，减轻腹腔感染的症状。2.抗感染治疗：使用抗生素进行抗感染治疗，防止感染扩散。3.营养支持：通过肠内或肠外营养支持，保证患者的营养摄入，促进伤口愈合。4.再次手术：如果吻合口瘘无法通过保守治疗愈合，可能需要进行再次手术修复。直肠癌术后吻合口瘘是一种严重的并发症，需要引起医生和患者的高度重视。通过了解吻合口瘘的原因、预防和处理方法，可以有效降低其发生率，提高手术效果和患者生存率。同时，对于已经发生吻合口瘘的患者，需要及时、有效地进行处理，避免病情进一步恶化。希望本文述能够对相关领域的医生和患者提供一定的参考和帮助。